Onicomicosis. Clx y Tx.

Onicomicosis.

Se refiere a una infección de la uña producida por un dermatofito o no, o una levadura.

Afectación ungueal mas frecuente, 50%

4 tipos:

·         Onicomicosis subungueal distal.

·         Onicomicosis subungueal proximal.

·         Onicomicosis blanca superficial.

·         Onicomicosis candidiásica.

Tiña ungueal.

Se reserva únicamente para la dermatofitosis de la lámina ungueal.

Epidemiología.

·         2-8 % de prevalencia en poblaciones.

·         27% en Europa.

·         13,8% en Estados unidos.

·         El aumento de la infección puede ser consecuencia del casado muy ajustado., individuos inmunosuprimidos y de la visita a vestuarios comunitarios.

·         20% de onicomicosis en niños, por micosis superficial.

·         La dermatofitosis comienza con tiña de los pies, luego se extiende hacia el lecho ungueal, haciendo más difícil la eliminación del hongo.

Etiología.

·         Los dermatofitos son los agentes etiológicos, el T. Rubrum responsable del 71% de tiña ungueal, el T. Mentagrophytes 20%

·         Las levaduras producen aproximadamente el 5%, Candida Albicans es la mas frecuente y produce candidiasis mucocutáneas crónicas.

·         Los hongos no dermatofitos como:

o   El s. Brevicaulis es el más frecuente.

o   Acremonium, aspergillus, fusarium, onychocola canadensis, scopulariopsis brevicaulis y scytalidium dimidiatum 4%

o   Esta clase de hongos tiene predilección por las uñas con afectaciones previas o envejecidas.

Organismos causales de acuerdo a los patrones anatómicos
Onicomicosis + tiña interdigital o tiña corporal	·         Trichophyton rubrum ·         T. Mentagrophytes var. Interdigitale ·         Epidermophyton floccosum
Onicomicosis + tiña del cuero cabelludo o tiña favosa	·         T. tonsurans ·         T. violaceum ·         T. megninii ·         T. schoenleinii
Onicomicosis + tiña imbricada	·         t. concentricum

Hallazgos clínicos.

·         Comienza con la invasión del estrato córneo del hiponiquio y del lecho ungueal distal, formando una opacidad entre blanquecina y marrón amarillenta en el borde distal de la uña.

·         La infección se propaga proximalmente a lo largo del lecho ungueal hacia la lámina ungueal ventral.

·         La hiperproliferación en respuesta a la infección estimula la hiperqueratosis subungueal y la invasión progresica de la lamina ungueal general una onicodistrofia.

·         La onicomicosis subungueal proximal es producida por la infección del pliegue ungueal proximal por el T. Rubrum y el T. Megniniii, se presenta como una opacidad de color blanco o castaño en la lámina ungueal proximal.

·         Se agranda y puede comprometer la uña en su totalidad, además de hiperqueratosis subungueal, leuconiquia, onicolisis proximal.

·         En px con VIH el T. Rubrum produce onicomicosis subungueal proximal.

Diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales de la onicomicosis
Más probables	·         Psoriasis ·         Eccema de la mano
Considerar	·         Paquioniquia congénita ·         Enfermedad de Darier ·         Liquen plano ·         Leuconiquia adquirida ·         Leuconiquia congénita ·         onicogrifosis
Siempre investigar	·         Dermatitis exfoliativa ·         Escabosis noruega ·         Sindrome de Reiter

Pruebas de laboratorio.

·         La onicomicosis 50% de las onicodistrofias, confirmar con laboratorio antes de tx antimicóticos orales.

·         Examen con KOH

·         Biopsia de uña

·         Cultivo para hongos en agar dextrosado de Sabouraud

·         Obtener una muestra lo más grande posible y muestras repetidas para evitar los falsos negativos.

·         Recomendaciones:

o   Si en un cultivo se aísla un dermatofito, es un patógeno.

o   Si en cambio se cultiva un hongo no dermatofito o una levadura, solo se considera significativo si en el examen microscópico directo se observa hifas, esporas o células de levaduras.

o   Para la confirmación de la infección por un hongo no dermatofito se necesitan aislamientos repetitivos, definitivo con entre 5-20 inóculos.

Histopatología.

·         Las hifas se ven dentro de la lamina ungueal, paralelas a la superficie y con predilección por los sectores ventrales de la uña y e estrato córneo del lecho ungueal.

·         En la epidermis puede verse espongiosis + hiperqueratosis focal y una mínima respuesta inflamatoria dérmica.

·         En las onicomicosis blanca superficial los microorganismos se disponen superficialmente sobre el dorso de la uña y pueden presentar singulares órganos perforantes y frondas erosivas.

·         En las onicomicosis candidiásica se observa una invasión de las seudohifas.

Tratamiento.

Tratamiento de las dermatofitosis
Enfermedad	Tratamiento tópico	Tratamiento sistémico
Tiña del cuero cabelludo	Solo como complemento: ·         Sulfuro de selenio ·         Piritiona de Cinc ·         Yodopovidona ·         ketoconazol	Griseofulvina 20-25 mg/kg/día Fluconazol 6 mg/kg/día Itraconazol 3-5 mg/kg/día Terbinafina 3-6 mg/kg/día
Tiña de la barba	Solo como complemento: ·         antifúngicos tópicos	Griseofulvina 1g/día Itraconazol 200 mg/día Terbinafina 250 mg/día Fluconazol 200 mg/día
Tiña corporal o inguinal	Alilaminas Imidazoles Tolnaftato Butenafina Ciclopirox	Adultos: ·         fluconazol 150 mg/semana ·         itraconazol 100 mg/día ·         terbinafina 250 mg/día ·         griseofulvina 500 mg/día Niños: ·         griseofulvina 10-20 mg/kg/día ·         itraconazol 5 mg/kg/día ·         terbinafina 3-6 mg/kg/día
Tiña de los pies o las manos	Alilaminas Azólicos Ciclopirox Benzilamina Tolnaftato Ácido undecenoico	Adultos: ·         terbinafina 250 mg/día ·         itraconazol 200 mg dos veces al día ·         fluconazol 150 mg/semana Niños: ·         itraconazol 5 mg/kg/día
Onicomicosis	Ciclopirox Amorolfina	·         terbinafina 250 mg/día ·         itraconazol 200 mg dos veces al día ·         fluconazol 150-300 mg 1 vez por semana