Diabetes Tipo 1.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) pertenece a un grupo de enfermedades
metabólicas (trastorno endocrinometabólico), que se caracteriza por una
hiperglucemia, esto por defectos en la secreción de insulina y que puede estar
acompañada de alteraciones metabólicas de los lípidos y de las proteínas.
También esta situación de hiperglucemia crónica puede estar vinculada con la
actuación conjunta de factores ambientales y genéticos.
Cuando nos referimos específicamente a la diabetes mellitus tipo 1
(DM1), hablamos de paciente que son insulinodependientes o diabetes juvenil,
donde se produce la destrucción de las células b de los
islotes de Langerhans del páncreas y que conducen al paciente a una deficiencia
absoluta de insulina.
Esta entidad se convierte en una patología crónica y que es prevalente
en edades pediátricas. Por eso es fundamental que los médicos realicen un
diagnostico preciso e inmediato, para iniciar un tratamiento y de esta manera
evitar las futuras complicaciones y otros procesos que puedan desencadenarse,
poniendo en riesgo la condición de vida del paciente.
Definición y criterios
Diabetes mellitus tipo
1 (DM1) o autoinmune.
Es una enfermedad autoinmune en la que existen una destrucción selectiva
de las células b del páncreas mediada por los linfocitos T, activados en sujetos con
haplotipos HLA de predisposición. Después de un periodo preclínico de duración
variable, durante el cual el paciente permanece asintomático, cuando la masa de
las células productoras de insulina llegan a un valor crítico los pacientes
presentan la sintomatología clásica: poliuria, polidipsia, polifagia, perdida
de peso y una progresiva cetosis que puede acabar en cetoacidosis.
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Criterios propuestos por la American Diabetes
Association (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)
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1.
Presencia de
síntomas clínicos (poliuria, polidipsia y perdida de peso) con una glicemia
al azar igual o superior a 200 mg/dl
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2.
Glicemia plasmática
en ayunas igual o superior a 126 mg/dl
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3.
Glicemia plasmática
a los 120 minutos superior a 200 mg/dl en una prueba de tolerancia a la
glucosa (raramente utilizado en pediatría)
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4.
Hemoglobina
glicosilada A1Cmayor o igual a 6.5 %
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La DM1 es siempre inmuno-mediada, insulino-dependiente y con gran
predisposición a la cetosis y la cetoacidosis.
Epidemiologia.
Es menos frecuente en las regiones alrededor del trópico y su incidencia
es aumentada al alejarse hacia las regiones templadas, es mayor en el
hemisferio norte que en el sur.
El continente europeo presenta la mayor variación intra-continental: existen
variaciones desde Finlandia, donde se reportan incidencias en niños menores de
15 años de 35/1000.000 a 3.7 en Francia y en Italia, sin embargo, en Cerdeña se
reportan cifras comparables a las reportadas en Finlandia. Las cifras más bajas
corresponden a los países asiáticos 0.6 en Corea y 0.8/100.000 en Japón.
En Nicaragua según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus
estadísticas publicadas en 2016 habla que la prevalencia de la diabetes en
general en la población nicaragüense es de 8.1%, mayor en mujeres con un 9.0%
en comparación con los hombres de un 7.2%, siendo menor estadísticamente en
comparación con otras patologías.
En
los últimos años se está observando un incremento de la incidencia de esta
entidad en todo el mundo, y también en España, del orden de un 3,5% anual,
especialmente en niños menores de 5 años. La causa de este incremento es
desconocida, aunque se especula su origen ambiental.
Fisiopatología y autoanticuerpos
implicados.
Inicia comúnmente desde la infancia y se considera una enfermedad
inflamatoria crónica causada por la destrucción específica de las células β en
los islotes de Langerhans del páncreas. Estas células tienen como función
primordial la secreción de insulina en respuesta al incremento en la glucemia.
Algunas de las moléculas implicadas son: insulina, glutamato-decarboxilasa, tirosina-fosfatasa
(IA-2), carboxipeptidasa H;ICA69, etc.
Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de
los islotes: virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una
predisposición génica. Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1,
en el 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra antígenos
citoplasmáticos o membranales de las células β pancreáticas como la
descarboxilasa del ácido glutámico 65 y 67 (GAD65 y 67), la proteína de choque
térmico 65 (Hsp-65), y contra insulina.
Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1
se encuentra en los genes del antígeno leucocitario humano (HLA clase II) del
cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos
polimorfismos genéticos en los sitios de unión del péptido.
Mediante la identificación de estos anticuerpos en personas sanas, se
establece el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de
anticuerpos contra insulina confiere un riesgo pequeño, mientras que la
combinación de anticuerpos contra células de los islotes y contra GAD o contra
insulina representa un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1.
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Genes implicados en el riesgo de DM1
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Genes HLA-CMH
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Varios
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Protectores
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HLA-DR3
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Preproinsulina
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DR4C subtipos DRB1*0403, DPB1*0402)
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DQB1*0201 (DR3- DQ2)
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PTPN22
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DQB1*0602
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DR4
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CTLA-4
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DRB1*1501- DQA1*0102- DQB1*0602
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HLA-DQ Alpha
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Helicasa inducida por INF
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HLA-DQ beta
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Receptor IL2 (CD25)
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DQB1*0302 (DR4- DQ8)
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Gen similar a la lectina (KIA0035)
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HLADR
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ERBB3e
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BACH2
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PRKCQ
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C1QTNF6
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CTSH
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La DM1 es una enfermedad autoinmune caracterizada histológicamente por
la presencia de insulinitis, se asocia a un daño de la célula beta, y
finalmente destrucción de las células beta pancreáticas.
Esto está dado por diferentes mecanismos:
·
Mimetismo celular.
·
Expresión defectuosa
del CMH en las células del sistema inmune.
·
Alteración del
mecanismo de tolerancia.
·
Sensibilidad de las
células beta a los radicales libres.
·
Daño inducido por
citoquinas.
·
Infecciones víricas a
nivel local.
La respuesta autoinmune a la proinsulina de forma secuencial se extiende
a otros autoantígenos. Generalmente los autoanticuerpos pueden ser detectados
mucho antes de que aparezcan los síntomas de la enfermedad.
Evolución clínica
Primera fase
preclínica
En esta fase, se caracteriza por una dis-regulación inmune. Aquí se
producen interacciones entre diversos genes en un principio, que se seguirían
de un grado variable de insulinitis y daño autoinmune, con presencia de
autoanticuerpos detectables y con pérdida de masa en las células beta. En esta
fase aparece la alteración de la respuesta insulínica a la administración
intravenosa de glucosa.
Segunda fase: Clínica
Cuando la pérdida de la masa de células beta supera al 80% en los niños
menores de 7 años, y ante una pérdida menor de masa celular a mayor edad del
paciente. En este momento, por lo general, la glucemia basal supera los 200
mg/dl, y los ICA son positivos en un 50-80% de los casos. En un 20-40% de los casos en menores de 20
años de edad, la primera manifestación es la cetoacidosis diabética, precedida
en las semanas previas de clínica cardinal.
Fase de remisión
Se produce una fase de remisión, presentando una remisión parcial hasta
en un 62% de los casos, y remisión total hasta en un 12%. La duración de esta
fase, conocida como «luna de miel», es variable, siendo más duradera a mayor
edad del paciente, menor gravedad inicial, menor positividad de los ICA e
insulinoterapia inicial más estricta.
Diabetes establecida
La pérdida progresiva de la función de la célula beta, aparece la fase
de diabetes establecida. En esta fase, la sintomatología de la diabetes es
evidente, y en función del control metabólico y de la susceptibilidad del
individuo pueden aparecer las posibles complicaciones de la diabetes, tanto
agudas como crónicas.
Diagnóstico clínico y
tratamiento
En el
diagnóstico de diabetes mellitus se consideran dos formas de hacerlo:
·
En el paciente con clínica cardinal de
hiperglucemia (poliuria y polidipsia) la demostración de una glucemia mayor de
200 mg/dl (en cualquier momento, sin necesidad de estar en ayunas) es
diagnóstica de diabetes.
·
En el paciente sin esta clínica los criterios son analíticos y deben establecerse en
condiciones basales (ayunas, sin estar cursando ninguna enfermedad ni
recibiendo ningún tratamiento que pueda alterar la glucemia). Se ha de cumplir
uno de los tres siguientes:
o
Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl.
o
Glucemia dos horas tras la sobrecarga oral de
glucosa mayor de 200 mg/dl.
o
Hemoglobina glicada mayor de 6,5%, debiendo
confirmarse estos en una segunda extracción.
Los
criterios diagnósticos exigen que las glucemias sean plasmáticas (tras
centrifugación de la sangre), ya que las que se realizan en el glucómetro con
sangre total varían ligeramente. Sin embargo, ante el caso de un niño
claramente sintomático, el pediatra no debe demorar el diagnóstico hasta
recibir las analíticas plasmáticas.
Se debe
realizar un diagnóstico precoz, para evitar que se desencadene una cetoacidosis
y además porque la insulinización precoz podría preservar parcialmente la
reserva pancreática endógena y facilitar el control metabólico futuro. Ante la
presencia de síntomas cardinales de hiperglucemia se debe pedir una glucemia
capilar con la que se podría iniciar el tratamiento en unos segundos.
Tratamiento
La
diabetes tipo 1 se caracteriza por un déficit de insulina endógena por
destrucción de las células beta pancreáticas y su tratamiento consiste en
sustituirla con su administración subcutánea basal y en las comidas. Los niños
y adolescentes, así como los adultos con buena expectativa de vida, tienen
indicación de seguir un tratamiento intensivo cuyas condiciones son: reparto de
las dosis varias veces al día, monitorización de la glucemia y, lo más
importante, toma de decisiones sobre cambios de dosis por parte del mismo
paciente o de su familia en base al nivel de glucemia, ingesta y ejercicio
físico previstos y tendencias glucémicas obtenidas los días previos.
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Insulinas
que actualmente se utilizan en pacientes pediátricos y sus horarios de acción
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Tipo
de Insulina
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Empieza
el efecto
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Máximo
efecto
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Termina
el efecto
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Regular
o rápida
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Actrapid, Humulina regular
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30 minutos
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2-3 horas
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5-6 horas
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Análogos
de acción rápida
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Insulina lispro: Humalog
Insulina aspart: Novorapid Insulina
glulisina: Apidra
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5 minutos
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1 hora
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2-3 horas
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Análogos
de acción lenta
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Insulina glargina: Lantus Abasaglar
Insulina determir: Levemir
Insulina degludec: Tresiba
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1 - 2 horas
1 - 2 horas
2 horas
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Casi nulo
3 - 9 horas
Casi nulo
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20 - 24 horas
12 - 18 horas
> 42 horas
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El horario de acción de las
insulinas es muy variable en función de la administración. Si se hace
intramuscular (agujas muy largas, zona de escaso panículo o sin pellizcar,
movimientos del niño), es mucho más rápido. Por el contrario, si se hace
sobre una zona de lipohipertrofia producida por pinchazos anteriores, es
mucho más lento.
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Conclusión
Son
múltiples y complejos los mecanismos por los cuales se desarrolla la DM1, con
interacciones que aún no han sido dilucidadas por completo pero que a futuro pueden
constituir blancos terapéuticos mediante modulación de la respuesta inmune,
terapia génica o identificación de factores ambientales modificables, con
efecto duradero y mínimos efectos adversos.
Bibliografía
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